sábado, 17 de octubre de 2015

DECÁLOGO DE CONCEPTOS TEÓRICOS BÁSICOS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO PARA EL COMPLEJO LUMBO-PÉLVICO. 1ª Parte (1-5).

Decálogo: Conjunto de normas o consejos que, aunque no sean diez, son básicos para el desarrollo de cualquier actividad
¿Por qué trabajamos la cintura lumbo-pélvica comúnmente denominada core?
¿Estética?, ¿rendimiento?, ¿eficacia "funcional" del movimiento?, ¿prevención o rehabilitación del dolor de espalda?... 
Sea cual sea la razón, siempre tiene que haber unos denominadores comunes: la estabilidad, el control motor y en consecuencia, la buena función y la salud articular. Sin esto, lo demás carece de sentido porque la propuesta de entrenamiento se derrumbará como un castillo de naipes.

Figura 0: Sección transversal del abdomen a nivel L3


Y si hablamos de estabilidad y salud hay que conocer la implicación que diferentes conceptos teóricos tienen sobre la programación, selección y prescripción de los ejercicios:
  1. ¿Qué entendemos por estabilidad e inestabilidad? 
  2. Zona neutra
  3. Modelos anatómico-biomecánicos de estabilidad (musculatura local vs. global; músculos antigravitatorios vs. no antigravitatorios; subsistemas musculares de estabilización)
  4. La presión intra-abdominal,
  5. La fascia toracolumbar,
  6. La rigidez muscular y articular, la robustez y el rendimiento
  7. Draw-in vs. Bracing
  8. Control motor lumbo-pélvico,
  9. Cargas sufridas por los tejidos
  10. ¿Incurvaciones vertebrales sí o no?
  11. La histéresis
  12. Movimiento vs. momento 
Y antes que ninguno ¿Qué es la cintura lumbo-pélvica y cómo debe ser su entrenamiento?
El complejo lumbo-pélvico lo podemos definir como el conjunto de las estructuras pasivas y activas (y los responsables del funcionamiento y control de las mismas) que influyen sobre las articulaciones de la columna lumbar y las articulaciones sacroilíacas. Si sumamos la articulación de la pelvis y el fémur lo denominaremos complejo lumbo-pélvico-caderas
El entrenamiento de este complejo tradicionalmente ha ido encaminado al acondicionamiento muscular, pero el concepto de control motor ha enriquecido y de qué manera este trabajo.
"Así pues el denominado “core” no es un concepto puramente anatómico, sino que es un concepto más bien funcional que englobaría aquellas estructuras musculares, osteo-ligamentosas y de control neural relacionadas con la región dorso-lumbar, pelvis y caderas, cuya participación conjunta permite un adecuado y óptimo control de la estabilidad y de la función movilizadora en tareas o movimientos de miembros superiores y/o inferiores, en tareas o acciones simples o de tipo combinado o secuencial" (Heredia y cols., 2014).
Comenzamos una serie de entradas sobre las bases, la valoración y el entrenamiento de la cintura lumbo-pélvica donde vamos a intentar, a través de las evidencias y los modelos teóricos actuales, dar sentido y soporte a los ejercicios utilizados, a la selección, a la programación y a la progresión de los mismos y a los beneficios y riesgos que conllevan. 
Un par de entradas iniciales de lectura teórica para intentar explicar y aclarar los conceptos más básicos y poder proseguir con entradas más aplicadas a la prescripción del ejercicio. 
En la figura 1 se pueden ver una serie de referencias (papers aparte) en donde se pueden encontrar las teorías, modelos y evidencias aquí sugeridas para establecer la base de estos dos posts iniciales. Estas dos entradas pretenden ser un filtro de información de dichas publicaciones. 
Apoyándonos en los grandes grupos investigadores y expertos en la materia, conocer los conceptos básicos de la estabilidad y el control motor, ayudará a valorar convenientemente, detectar necesidades o debilidades, y a proponer los ejercicios adecuados, en el momento adecuado, con la progresión adecuada, con  la técnica de ejecución óptima, y entendiendo bien el sentido de los mismos. 
Siempre desde el punto de vista competencial del preparador físico.

Figura 1: Referencias básicas para el abordaje del entrenamiento lumbo-pélvico (entre otras)


CONCEPTO 1:
¿QUÉ ES ESTABILIDAD E INESTABILIDAD?

Según la RAE, estabilidad es la cualidad de estable, y estable es algo:
  1. Que se mantiene sin peligro de cambiar, caer o desaparecer.
  2. Que mantiene o recupera el equilibrio
Mecánicamente algo es estable o inestable dependiendo del contexto. No existe el concepto de más o menos estable. En un contexto determinado, o algo es estable o no lo es y si el contexto cambia, lo estable puede ser inestable o viceversa. Nosotros asumimos que a mayor número de contextos progresivamente más difíciles en los que el complejo lumbo-pélvico-caderas es capaz de ser estable, mayor estabilidad tiene el complejo. Y contextos más difíciles quiere decir que la categoría de las perturbaciones a resistir o estabilizar, son mayores. En el entrenamiento lumbo-pélvico deberemos tratar de conseguir estabilidad en todos los contextos de la vida cotidiana, laboral o deportiva de los sujetos.


Estático vs. dinámico
Desde un punto de vista mecánico, una columna vertebral normalmente es estable estáticamente (Fig. 2 y Fig 3b). Unas piezas se mantienen sobre las otras mientras el centro de masas de los segmentos se mantengan centrados encima de los segmentos inferiores. 
Podemos ver cómo las columnas de la figura 2 se han mantenido estáticamente durante siglos sin perder estabilidad mientras la gravedad es la única fuerza que actúa sobre ellas. Otra cosa es que un terremoto moviese la base violentamente, Sansón comenzara a empujarlas en sus segmentos centrales o cobrasen vida y quisiesen doblarse y estirarse a voluntad.
Así, y teniendo en cuenta que la columna vertebral presenta curvaturas sagitales, una persona podría mantener la estabilidad de la columna sin que el sistema colapse, mientras no haya daño estructural severo en sus estructuras, variación de sus curvaturas sagitales, desalineación en el plano frontal, o mientras la gravedad sea la única fuerza que interfiere en el sistema.


Figura 2: Estabilidad estática de una columna

La estabilidad estática proviene de la estructuras pasivas como la congruencia ósea, los ligamentos, y los discos y cápsulas articularesDesde este punto de vista estático, la inestabilidad lumbo-pélvica es poco probable, pero esta condición estática no es la condición natural del ser humano.
Siguiendo desde un punto de vista mecánico, la estabilidad dinámica de un sistema se observa valorando si tras una perturbación en el mismo, la nueva situación del sistema es aproximadamente igual que la antigua. Muy en consonancia con la definición de la RAE. Si es así, el sistema de control de la estabilidad funciona. Sistema de control, un primer concepto a tener muy en cuenta que necesitan los sistemas dinámicos, y el cuerpo humano es un sistema dinámico. Estático es un mueble.
La función óptima de la columna requerirá control durante el movimiento. Se necesita el movimiento espinal para la absorción de cargas, para prepararse y responder contra perturbaciones y para conseguir la calidad y cantidad de movimiento funcional que caracteriza al ser humano. 
En este punto es importante "conceptualizar" las curvaturas en el plano sagital de la columna (lordosis cervical y lumbar y cifosis dorsal), imprescindibles para una óptima movilidad y para absorber mejor las fuerzas recibidas. Mantener la neutralidad postural de las curvaturas es una importante meta del trabajo lumbo-pélvico.
La columna además de fuerzas externas debe soportar fuerzas debidas a la contracción de grandes y potentes músculos que producen el movimiento corporal o resisten las perturbaciones de esas fuerzas externas. 
La función óptima del sistema para conseguir control ante las perturbaciones es lo más parecido a lo que se suele entender por estabilidad (Fig. 3).




Figura 3: Representación simplificada del concepto de estabilidad en función de las condiciones perturbadoras del sistema, o sea, del contexto. a) una columna sometida a perturbaciones verticales es una estructura estable, aunque la columna sea una composición de piezas unas sobre la otras (b); c) si las piezas pierden su alineación la estabilidad se verá comprometida ante las mismas perturbaciones verticales en las que antes (en b) era estable; d) Si se añaden otras perturbaciones (momentos de fuerzas sobre la columna), la columna dejará de ser estable es ese contexto; e) si colocamos un sistema activo de control de perturbaciones en los extremos de la columna, nada evitará que la columna se colapse en sus segmentos centrales; f) si colocamos músculos solamente entre los extremos centrales, tendrán una momento de fuerza muy pequeño para contrarrestar las fuerzas perturbadoras aplicadas sobre los extremos; g) una combinación de (e) y (f) creará unas condiciones satisfactorias en condición estática o en movimiento (h).   

La relación entre las perturbaciones y los límites del sistema de control nos da una primera aproximación al concepto de la función lumbo-pélvica que, en su capacidad suficiente o función normal o saludable, comúnmente denominamos estabilidad lumbo-pélvica.
No hablaremos entonces de mayor o menor estabilidad sino de la capacidad de ser estable en un mayor número de contextos y en un grado de mayor exigencia.
Cuanto mayor capacidad tenga un sistema para controlar perturbaciones mayores, se dice que el sistema presenta más robustez. 
Así, el concepto funcional de estabilidad lumbo-pélvica, hace referencia a la capacidad para mantener o recuperar (o generar) la posición o trayectoria óptima del conjunto articular en general, y de cada articulación en particular (mantener una óptima posición articular en todo momento), cuando son sometidos a fuerzas externas o internas (adaptada de Vera-García y cols., 2015).
Panjabi definió un modelo de estabilidad articular compuesto por la relación de los elementos pasivos, elementos activos y el control motor que se interrelacionan entre sí alimentándose unos a otros (Fig. 4). 
Figura 4: Modelo de estabilidad lumbo-pélvica de Panjabi (Foto: Richardson, Hodges & Hides, 2004)

El patrón de movimiento como guía de buena función (estabilidad)
Se tiene la tendencia de relacionar estabilidad con estatismo, y si bien están relacionados en cierta medida, es un concepto muy simplificado. La estabilidad y el control articular debe verse como un proceso dinámico de control de la postura cuando sea preciso pero debe permitir el movimiento preciso-controlado en las situaciones que lo requieran. Aunque sea el mantenimiento de la postura neutra (normalmente una máxima en la columna lumbar), si se produce contra fuerzas, el concepto de mantenimiento de la postura es dinámico.
Y aquí entra otro concepto clave, el patrón de movimiento, como un ideal de movimiento de las estructuras lumbo-pélvicas-caderas (o el mantenimiento de la postura si es el caso), eficaz y eficientemente controlado, asociado y coordinado con el movimiento general del cuerpo y particularmente de sus extremidades (Fig. 5).


Figura 5: En la fila superior, estabilidad lumbo-pélvica (control de la flexión lumbar) contra movilidad de cadera en flexión (Zidane) vs. indeseable flexión lumbar con limitada flexión de cadera. En la fila inferior, ejercicios de control de la flexión lumbar contra la rigidez de isquios en la extensión de rodilla y control de la lordosis lumbar en antero-flexión de cadera en bipedestación

Es una evidencia que la estabilidad (correcta función) debe prevalecer durante todo un ROM articular, no sólo en su posición anatómica "y cercanías" (zona neutra), aunque es en esta posición en donde el control neuromuscular adquiere su máximo potencial ya que las estructuras pasivas proporcionan mínima resistencia.
Un aspecto completamente asumido por la comunidad profesional en el complejo lumbo-pélvico-caderas durante el movimiento general del cuerpo, es el mantenimiento neutro-postural de la columna lumbar y la movilidad de caderas y columna torácica. Gray Cook también lo certifica con su joint by joint. Aunque esto es una generalización y posiblemente lo deseable a conseguir en la mayoría de las situaciones, entenderemos que no siempre puede ser así estrictamente y que las articulaciones tienen capacidad de movimiento para utilizarlo, eso sí, siempre controlado. 
Quien no piense por ejemplo, que en un swing de golf la columna lumbar no rota completamente está equivocado. Otra cosa es que los controladores de esa rotación estén previamente entrenados en "estabilizar" el movimiento (acelerar, controlar y decelerar hasta el ROM saludable), y que las caderas y la columna torácica contribuyan en más de un 80% al giro total. Dramático será si las caderas y columna torácica estuviesen limitadas en el movimiento y que la columna lumbar se excediera en sus funciones compensando la limitación de sus vecinas con una sobre-rotación. Sería seguramente un movimiento lumbar excesivo (dolor interapofisario) y por lo tanto descontrolado y lesivo.
Un patrón de movimiento incorrecto estará relacionado con un potencial daño en los tejidos, que sufren con la alteración del movimiento. Un efecto progresivo y a largo plazo de esta patrón incorrecto está lejos de ser seguro y saludable, y que con un patrón correcto entendemos que no se produciría.
Sistema de control, patrón de movimiento y función óptima son conceptos que nos detallan la estabilidad articular
La necesidad del control del movimiento intersegmentario
Como explicaremos en el siguiente concepto de zona neutra, el modelo de estabilidad articular de Panjabi pondera el control del movimiento intersegmentario alrededor de dicha zona como el factor primordial en el control de la inestabilidad (entendida esta como mala función).
Recordemos que un sistema será estable o inestable en función de determinadas condiciones, no será más o menos estable. Mejorará su capacidad de estabilidad cuando soporte mayores perturbaciones, o sea, que sea estable (óptimamente funcional) en una mayor cantidad de contextos. 
Lo que podremos asociar a cuantificar como más o menos, es la rigidez que presenta cada articulación. 
En función de la capacidad de la musculatura de proporcionar rigidez podremos establecer que una articulación podrá ser estable ante perturbaciones más o menos grandes. La rigidez es una estrategia para conseguir estabilidad, estrategia que debe permitir movimiento (o no permitirlo, según la respuesta deseable u óptima ante una perturbación) y que requerirá de un control motor adecuado a cada situación. El exceso de rigidez no será oportuno y la falta de rigidez (laxitud) tampoco.
La co-activación antagonista de la musculatura grande/superficial es una rigidización del conjunto articular por contracción simultanea de los grandes flexores y extensores de la columna. Esta estrategia puede requerirse para mantener la columna lumbar mecánica y estáticamente estable. Podemos imaginar el mástil de un barco y su sistema estabilizador con cables tensores. Este modelo puede explicar uno de los componentes del sistema estabilizador lumbo-pélvico pero...


Figura 6: Representación simplificada de la columna lumbar como un mástil de barco (Liebenson, 2007) y la estabilización a través de la co-activación de la musculatura superficial (rectos abdominales, oblicuos y erectores espinales). Funcionaría bien sin articulaciones intervertebrales. Se representan los multífidos como principales responsables de la estabilización intervertebral. Ambas funciones se complemetan para conseguir un buen control sobre la columna. Por separado, ambos sistemas harían claudicar la columna (Fig. 3e y ef).

... pero la columna no es inmóvil y ni se mantiene siempre derecha como el mástil de un barco, ni es un mástil rígido sino que está segmentada en vértebras. 
La co-activación antagonista de la musculatura grande/superficial es una estrategia para incrementar la rigidez de la columna, que será útil e imprescindible ante situaciones de cargas elevadas y/o perturbaciones imprevistas, pero no como una estrategia preferente en cualquier situación, sobre todo cuando se precise un control intersegmentario (intervertebral), que durante el movimiento será, siempre.
La rigidez de la columna debe predominar intersegmentariamente a través de la musculatura profunda que se inserta directamente en las vértebras.
La columna necesita moverse y precisa de un control motor intersegmentario entre las superficies articulares vertebrales. Este control intersegmentario es complicado, con fascículos musculares independientemente trabajando sobre las vértebras, por lo que necesita estar bien afinado para controlar los momentos de fuerza que se producen en cada nivel. Como la musculatura local/profunda se inserta directamente en las vértebras tiene una ventaja incuestionable en mantener este control intervertebral. Mejorarán la calidad del control motor sin comprometer la movilidad: control del movimiento. Lo analizaremos más adelante aunque adelantamos que podemos clasificar como musculatura local/profunda la que presenta inserción directa sobre las vértebras, con un momento de fuerza pequeño, o la que conforma el subsistema intrínseco: músculos transverso-espinales destacando principalmente los multífidos, transverso, diafragma y suelo pélvico, y a los que podemos añadir las secciones lumbares de los erectores espinales, el psoas y el cuadrado lumbar.
Probablemente el control motor intersegmentario sea uno de los conceptos principales que estamos buscando aunque no está completamente claro si el SNC puede controlar independientemente los fascículos musculares y en qué medida pueden funcionar de manera independiente en un sentido mecánico. 
Sí está claro que determinadas lesiones en la columna están asociadas a atrofia, debilidad o inhibición de la musculatura responsable de dicho segmento vertebral lesionado, lo que hace sospechar del control relativamente independiente de cada segmento.
La complejidad de un control motor afinado también radica en la limitada superficie del cortex cerebral relacionada con los músculos del tronco (Fig. 7).


Figura 7: Representaciones sensitivas y motoras en el cortex cerebral: Homúnculo motor y homúnculo sensitivo

La inestabilidad (mala función). 
La capacidad de control de la potencial inestabilidad en función de diferentes contextos nos da una buena aproximación a la buena función (estabilidad). 
Hemos visto en el inicio de este primer concepto de estabilidad, cómo estáticamente una columna es razonablemente estable en ausencia de fuerzas que la perturben. Pero en ausencia o deficiencia de sus sistemas estabilizadores activos y de control, la columna es inherentemente inestable contra las fuerzas sufridas y se colapsa con fuerzas extremadamente pequeñas. 
La inestabilidad de una columna aparecerá cuando al menos alguna de sus articulaciones no mantiene su posición correctamente ante determinadas perturbaciones sufridas. El escenario será peor cuanto menor sea la capacidad de soportar dichas perturbaciones. 
Una posible definición de inestabilidad de la columna: la pérdida de la habilidad para mantener los patrones correctos de movimiento bajo cargas fisiológicas, o sea, la incapacidad de mantener la buena función del conjunto
La inestabilidad suele ser un enemigo silencioso que es posible que tarde muchos ciclos de mala función (mal patrón de movimiento repetido) en deteriorar los tejidos de la articulación hasta convertirla en dolorosa.
Se ha relacionado la inestabilidad con:
  • pérdida de rigidez articular (inherente del sistema pasivo o proporcionada por el sistema activo)
  • incremento anormal de la movilidad (movilidad inadecuada cerca del rango límite)
  • disfunción artrocinemática en la rotación y traslación de un segmento sobre otro (responsabilidad de la musculatura local/profunda)
Al final el concepto de inestabilidad se reducirá a una pérdida de control, o sea a una mala función (ineficiencia e incapacidad del sistema). 
Para el tema que nos ocupa, la estabilidad es más apropiado asociarla a buena función y la inestabilidad asociarla a mala función.

Figura 8: Representación simplificada de inestabilidad lumbo-pélvica general e intervertebral
(Foto: Richardson, Hodegs & Hides, 2004)

Control motor (bueno/malo) y patrón de movimiento (bueno/malo), y particularmente, control del movimiento intersegmentario entre las vértebras (bueno/malo), probablemente sean los conceptos que mejor definan la función de la columna lumbo-pélvica, comúnmente conocida como estabilidad lumbo-pélvica, y más vulgarmente conocida como trabajo del core.

Aplicación práctica de este concepto:
Conseguir que nuestro complejo lumbo-pélvico mantenga adecuadamente los patrones de movimiento no nocivos en la mayor cantidad de contextos y en mayor grado de dificultad es conseguir una buena estabilidad lumbo-pélvica. Un correcto patrón de movimiento está basado en la correcta/óptima percepción del sistema artro-muscular y en consecuencia, en una correcta/óptima activación muscular proporcionada por los sistemas de control motor. Este escenario asegurará un buen estado de la musculatura y un buen estado de los tejidos pasivos, cerrándose el círculo de la buena función del conjunto.
En nuestra práctica debemos conocer los patrones motores correctos del movimiento del ser humano para poder valorar y asegurar la correcta ejecución de los ejercicios e identificar y corregir las malas ejecuciones. En entradas posteriores, iremos identificando estos buenos patrones motores en los tres planos del movimiento.

CONCEPTO 2: 
LA ZONA NEUTRA
El concepto de zona neutra fue definido por Panjabi en 1992. Se entiende como un limitado ROM, próximo a la posición anatómica de la articulación, donde las estructuras osteoligamentosas (elementos pasivos) proporcionan una resistencia mínima y por lo tanto los requerimientos de estabilidad y control espinal del sistema activo son muy altos. 
"Podría considerarse una zona fisiológica ideal de movimiento y control del raquis lumbar, donde existe mínima tensión sobre las estructuras pasivas, con una óptima participación del subsistema activo y control neural(Heredia, 2013) 
"La seguridad e integridad del raquis lumbar está garantizada en cualquier tarea donde la columna lumbar sea estabilizada activamente entorno a dicha zona neutra" (Heredia, 2013).
La zona elástica se entiende como la parte del ROM que va desde la zona neutra hasta el límite fisiológico. En esta zona, se supone que los elementos pasivos aportan gran parte de la estabilidad al complejo, con sus beneficios y sus potencialmente peligrosos riesgos. 
Por lo tanto, la claudicación tisular de los elementos pasivos se producirá cerca de las zonas límites del ROM y no dentro de la zona neutra. Este es un concepto clave para mantener la columna lumbar sana y libre de dolor.
El modelo de Panjabi mostró cómo las articulaciones no tienen una relación lineal entre desplazamiento y carga. Esta falta de linealidad representa que en la zona neutra de la articulación existe un mayor grado de laxitud y una mayor "rigidización" hacia el límite del ROM por la tensión de los elementos pasivos.


Figura 9: Curva movimiento-carga en donde se muestra la evolución de la rigidez articular pasiva a lo largo del ROM con la zona neutra (rigidez mínima) y la zona elástica (incremento progresivo de la rigidez hasta acercarse al ROM máximo). Foto: Lee (2004)

La zona neutra puede aumentar de tamaño por lesión, degeneración articular y/o debilidad de la musculatura estabilizadora. 
El daño tisular puede disminuir la rigidez articular, incrementar el ROM intervertebral para un momento de fuerza dado, e incrementa la zona neutra (rango de movimiento donde la rigidez articular es mínima). Las estructuras pasivas estarán provocando una disfunción en el sistema por el incremento de la zona neutra.
Esta disfunción probablemente sea el indicador más fuerte o sensible para predecir inestabilidad. Una zona neutra mayor que lo óptimo significa que la zona en donde los elementos pasivos no ofrecen resistencia presenta un ROM demasiado amplio fuera de la posición anatómica siendo una causa importante de inestabilidad.
Los tejidos pasivos son tremendamente importantes en proveer rigidez articular y en la aferencia propioceptiva, ambos mecanismos imprescindibles en la función de control articular. Si añadimos a un incremento de la zona neutra, un pobre sistema activo, el escenario patológico es extremadamente preocupante.
Esto define una nueva concepción de disfunción cuando el sistema de control no puede mantener la zona neutra en sus límites fisiológicos. 
La activación/contracción muscular y el tono muscular tendrán una importancia vital en el control de la zona neutra. 
Se ha mostrado que el aumento de la actividad muscular, y principalmente de los multífidos, disminuye el rango de movimiento total y el rango de la zona neutra en L4-L5, tanto en flexo-extensión como en inclinación lateral. En rotación se ha sugerido que disminuye el movimiento total, pero no en particular sobre la zona neutra (Steffen et al., 1994; Wilke et al., 1995).


Figura 10: Fascículos de los multífidos lumbares. (i): fibras laminares desde la lámina vertebral hasta la apófisis mamilar dos vértebbras inferior y sacro en su caso (L4 y L5). (ii) - (vi): Fascículos largos de cada vértebra (L1-L5) que surgen de las apófisis espinosas hasta las apófisis mamilares de las vértebrras lumbares y sacras, 2, 3, y hasta 4 y 5 niveles inferiores, incluyendo la espina ilíaca postero-superior (L1 y L2) (Richardson, Hodges & Hides, 2004).

Los multífidos presentan una excelente capacidad para controlar intersegmentariamente el plano sagital pero requerirá la acción del dorsal largo lumbar y del iliocostal lumbar para controlar óptimamente el plano frontal.
La rigidez muscular se define como la resistencia al estiramiento de un músculo. La analizaremos en profundidad más adelante. 
La disminución de la rigidez muscular (por fatiga, cambios degenerativos, lesión...) puede liderar una falta de control espinal. Daños en estructuras pasivas de la columna (alteración de aferencias) provocarán insuficiente actividad muscular para mantener el control postural de la columna y el control a nivel intersegmentario. Por otro lado, el sistema muscular puede compensar la falta de un buen funcionamiento del sistema de control, incrementando la rigidez (principalmente de los grandes músculos superficiales) y en consecuencia la rigidez espinal, en un intento por inmovilizar la columna. 
El exceso de la rigidez espinal significará una disminución de la zona neutra provocando una falsa estabilidad, acercándose a una situación estática del control (ineficiente, irreal y disfuncional) más que a una situación dinámica (eficiente y real).
La relación entre la función neuromuscular, rigidez espinal y zona neutra provee una base para un posible tratamiento conservador de la inestabilidad (mala función) a través del ejercicio.


Aplicación práctica de este concepto:
La zona neutra es un punto de partida para el entrenamiento del sistema de control de la cintura lumbo-pélvica. Mantener la posición neutra durante ejercicios de movilización de caderas o de los miembros superiores, o mientras se resisten progresivamente momentos de fuerza externa son ejercicios excelentes para el control y buena función lumbo-pélvica. Los conceptos de control motor, patrón de movimiento y la aplicación de ejercicios en contextos de desestabilización controlable (progresivo en función de la capacidad del sujeto) vuelven a estar presentes cuando el objetivo es mantener la cintura lumbo-pélvica con sus articulaciones en posición neutra.

CONCEPTO 3:
MODELOS ANATÓMICOS/BIOMECÁNICOS DE ESTABILIDAD (Buena función).
Los músculos proveen el mecanismo para que el sistema de control pueda coordinar las distintas acciones de los mismos, en la cantidad correcta, en el momento correcto y con la secuencia correcta para el óptimo movimiento articular. En este modelo, las estructuras pasivas participan activamente en proveer información aferente a través de sus mecanoreceptores. El modelo que hemos visto de Panjabi es un claro ejemplo (Fig. 4).
Algunos modelos biomecánicos de estabilidad lumbo-pélvica abogan por la rigidez muscular para no permitir el movimiento y por lo tanto conseguir así estabilidad. Pero el movimiento es esencial para la salud de la columna, tanto para asistir a la disipación de cargas como para minimizar el gasto energético. La rigidez muscular que provoque un exceso de rigidez crónica de la columna no es bienvenida.
En la realidad, la rigidez muscular debe ir modificándose para atender o igualarse a las demandas de las fuerzas que se proyectan sobre la columna. ¿Qué músculos debemos identificar como responsables de igualar su rigidez/actividad con las demandas de estabilización?
Todos los músculos que participan del complejo lumbo-pélvico tienen responsabilidad en mayor o menor medida o de una forma u otra en mantener una estabilidad óptima del complejo, y si esto no se tiene en cuenta el programa de entrenamiento estará incompleto.
Diferentes modelos que explican la estabilidad lumbo-pélvica han clasificado los músculos atendiendo a su forma, situación, inserciones y función dentro del complejo y a la propia estructura articular del mismo.

La musculatura local vs. global
Bergmark (1989) clasificó bajo este criterio a los músculos en globales y locales (Fig. 11). Este sistema es una sobresimplificación del complejo control de la cintura lumbo-pélvica pero es un modelo útil para aplicar en la clínica y en la elaboración de programas de ejercicio de desarrollo de la estabilidad. 
El criterio de clasificación de este modelo se basa en la inserción directa de los músculos sobre las vértebras y en la capacidad de controlar el movimiento intervertebral. El grupo de investigadores australianos de la Universidad de Queensland pondera el trabajo específico de la musculatura local como un elemento crucial en el entrenamiento de la estabilidad (buena función) lumbo-pélvica. McGill aboga por una activación más generalizada y conjunta entre todos los músculos. Intentaremos analizar ambas posturas porque creo que las convergencias son grandes y las divergencias pequeñas, basadas en diferentes puntos de vista pero con el mismo objetivo de visión.
El sistema local en este modelo lumbo-pélvico, está compuesta de musculatura profunda y generalmente corta y monoarticular, tiene inserciones directas en las vértebras (Fig. 13a) y posee una función principal de estabilización en los tres planos, controlando la integridad del segmento, la interrelación de las articulaciones vertebrales y la curvatura vertebral. 
Este sistema o conjunto muscular (transverso, multífidos y cía., diafragma y suelo pélvico) es efectivo en garantizar la estabilidad intervertebral pero no es efectivo, sin el sistema global, para garantizar la estabilidad del conjunto, debido a sus limitaciones en controlar la orientación del tronco y de la pelvis. El sistema local por sí solo no es efectivo y centrar los programas de "estabilización" lumbo-pélvica solamente en la activación aislada de estos músculos será un error.


Figura 11: Simplificación de la función de la musculatura lumbo-pélvica en función de la capacidad de control intersegmentario vertebral. Tradicionalmente el subsistema muscular intrínseco (local) se ha considerado como la musculatura local primaria. La sección lumbar de los erectores vertebrales se diferencia de la sección torácica por su inserción directa sobre las vértebras lumbares y participar de esta manera en el control intersegmentario. Cuadrado lumbar, psoas y oblicuo interno son músculos que puede clasificarse en ambas categorías. El cuadrado lumbar controla intersegmentariamente el movimiento en el plano frontal a la vez que contribuye en gran medida a provocar la inclinación lateral. Las fibras inferiores del oblicuo interno presentan la misma orientación que las del transverso y hay muchos autores que no diferencian funciones en este nivel entre los dos músculos. El psoas se inserta directamente sobre las vértebras y tradicionalmente se ha mostrado como un movilizador tanto lumbar como de cadera pero su contribución a la estabilidad vertebral y a la estabilidad de cadera es crucial (Fig. 12). Denominado como un músculo posterior de la cavidad abdominal, su indiscutible situación profunda lo hace copartícipe de manera fascial de la musculatura profunda. Está además separado del cuadrado lumbar por la capa anterior de la fascia toracolumbar.


Figura 12: Sección transversal del abdomen en donde se aprecia la íntima disposición del psoas antero-lateralmente respecto a las vértebras. El papel del psoas como estabilizador lumbar ha sido relatado (Gibbons, 2007, Hu, et al., 2011; Penning, 2000).

El sistema local se activa independientemente de la dirección de las fuerzas aplicadas sobre el tronco. Se activa tanto en tareas previsibles como imprevisibles, se activa antes que la actividad de las extremidades y en perturbaciones imprevistas presenta una latencia de respuesta muy corta. La actividad sí es dependiente de la magnitud de las fuerzas perturbadoras sufridas. Tanto el transverso abdominal como el diafragma o la musculatura del suelo pélvico presentan variadas evidencias en este aspecto.
El sistema local también tiene la capacidad de "amortiguar" movimiento (damping). Damping se refiere a la capacidad para atenuar la velocidad de un movimiento. Un sistema con buena amortiguación devolverá al sistema a su posición neutra más rápidamente y sin oscilaciones. Es básico en un afinado control motor intervertebral. Imaginemos a la musculatura local trabajando como amortiguadores de coche: cuando pierden función, el coche pierde estabilidad y presenta más oscilaciones/rebotes con los baches.


Figura 13: Musculatura local con inserción directa sobre las vértebras vs. musculatura global (McGill, 2007)

El sistema global es superficial y está compuesto por músculos largos sin inserciones directas sobre las vértebras (Fig.13b). Estos músculos generan grandes momentos para producir el movimiento espinal y actúan como tirantes para controlar la orientación de la columna vertebral/tronco. El sistema global contribuye a la estabilidad de dos maneras: 
  1. activación para resistir/controlar fuerzas opuestas a la acción de los músculos
  2. co-activación de antagonistas para incrementar la rigidez global de la columna lumbar. Una importante, útil e imprecindible co-contracción antagonista la esperaremos como una estrategia de control en ejercicios de levantamiento de cargas, en altas aceleraciones del tronco y en acciones imprevistas o no previsibles. Pero un exceso continuo de co-activación de la musculatura global ante cualquier situación, relativo a una ausencia de actividad o disfunción del sistema local es un escenario no deseable según el grupo investigador de la Universidad de Queensland.
Tienen una función estabilizadora fácilmente predecible basada en el brazo de momento y dirección de la fuerza que provocan, resistiéndose (estabilizando) a fuerzas contrarias. 
De manera predictiva, el RAA contribuirá al control la extensión del tronco, el OE, la rotación ipsilateral y la inclinación y extensión contralateral, y el OI, contribuirá al control contralateral de la rotación, inclinación y extensión. Las fibras inferiores del OI, orientadas igual que las fibras del transverso normalmente se activan en conjunción con este músculo y algunos autores las sitúan como parte del sistema local ya que puede contribuir a funciones similares.

Ejemplos del control de la orientación del tronco por parte de la musculatura lumbo-pélvica global pueden ser:
  • durante el movimiento de las extremidades, equilibrar la perturbación sobre el centro de masas
  • en un blocaje de fútbol americano, cuando dos jugadores se empujan de frente al nivel de pecho/hombros, resistir ese momento de extensión sobre la columna.
Figura 14: Blocaje frontal entre dos jugadores de fútbol americano
  • el control sobre el plano sagital de la anteversión de la pelvis y la lordosis lumbar por parte del OE contra la acción de los flexores de cadera (Fig. 15), o contra la tracción del dorsal ancho durante la flexión máxima de hombros al requerir este movimiento una extensibilidad máxima de este músculo (Fig. 16).

Figura 15: Control del oblicuo externo de la anteversión de pelvis provocada por la tensión de los flexores de cadera.

Figura 16: Anteversión pélvica e hiperextensión lumbar en la flexión máxima de hombros. La musculatura abdominal y particularmente el oblicuo externo fallan en el control del movimiento lumbo-pélvico

El sistema global equilibrará las cargas externas aplicadas sobre el tronco y transferirán la carga desde el tórax a la pelvis coordinando el movimiento del conjunto (Bergmark, 1989; Richardson, Hodges, & Hides, 2004). ¿El sistema global no tiene acción en el control intersegmentario o intervertebral de la columna lumbar?

¿Es posible un incremento de la rigidez intervertebral por parte de la co-contracción antagonista del sistema global? ¿Será útil o un factor de riesgo?
El sistema global puede aportar un pequeño componente de estabilización intervertebral co-activando musculatura antagonista e incrementando la compresión entre las vértebras. 
Un incremento de la compresión incrementa la estabilidad en cualquier articulación (force closure), pero en este caso, una compresión excesiva provocada por el sistema global, probablemente motivada por una compensación sustitutiva de otros sistemas de estabilización que están fallando (sistema local), supondrá un incremento de presión discal y de la carga sobre las estructuras posteriores de la columna. Esto es un riesgo de degeneración articular y dolor. Además creará una restricción de la movilidad de la columna y la hará extremadamente rígida comprometiendo el control motor óptimo. En este modelo explicativo, el sistema local se muestra como un elemento crucial en la estabilidad lumbo-pélvica tanto por hacer su trabajo como por evitar el protagonismo dominante del sistema global. 
El exceso de actividad del sistema global y el exceso de rigidez de la columna incrementan la carga que sufren las estructuras. Individuos con este tipo de adaptación pueden sufrir incluso en reposo, co-activación de baja intensidad, comprimiendo la columna de manera leve pero continua. Cargas compresivas de baja intensidad mantenidas pueden provocar degeneración discal a través del perjuicio que puede provocar sobre el flujo de fluido en el disco (in vs. out). La co-contracción antagonista de la musculatura global es un sistema de mayor coste energético (menos eficiente, además de mucho menos eficaz).
La excesiva rigidez del tronco reducirá la capacidad de equilibrio general del cuerpo también y es probable que reduzca la expansión de la caja torácica durante la inspiración. La disfunción del sistema local con protagonismo del sistema global, también puede suponer un compromiso en la función respiratoria ya que la musculatura abdominal global es depresora de la caja torácica y la sobreactivación puede comprometer la correcta mecánica restringiendo la expansión costal.

¿Cuál es la causa de este exceso de co-activación de la musculatura superficial?
Puede ser daño en los tejidos, dolor, malos hábitos posturales... que en definitiva causan un déficit de control motor.
Un exceso de co-activación antagonista de los músculos del sistema global puede indicar un pobre control motor del complejo lumbo-pélvico, y una disfunción del sistema local. Se ha detectado una mayor co-activación antagonista del sistema global en pacientes con dolor de espalda. Es posible que si el SNC interpreta que la estabilidad de la columna está asegurada, aunque sea potencialmente inapropiada por excesiva co-activación de la musculatura global que proporciona rigidez a la columna, la respuesta local puede ser inhibida o no iniciada.
La rigidez o el exceso de rigidez provocada por el sistema global con deterioro de la actividad del sistema local puede perjudicar la capacidad "amortiguadora" intervertebral (damping) y por lo tanto el control motor.
Estabilización sacroilíaca
El sistema local presenta una ventaja en el control intersegmental y en la capacidad de contrarrestar fuerzas de cizalla. Lo mismo ocurrirá en la articulación sacroilíaca en donde la activación del glúteo mayor y el dorsal ancho contralateral incrementará la compresión (force closure) y por lo tanto la estabilidad de la articulación. Pero en acciones poco exigentes es probable que este sistema permanezca relativamente inactivo precisando de la activación del transverso para incrementar las fuerzas horizontales sobre la fascia toracolumbar y estabilizar la articulación sacroilíaca (Fig. 17).

Figura 17: Acción de la contracción del transverso sobre la fascia toracolumbar para facilitar la estabilidad articular de columna lumbar y articulación sacroilíaca. Foto: www.bandhayoga.com

Sistemas local y global y repercusión en el entrenamiento
Según los investigadores australianos de la universidad de Queensland, en un programa de estabilización puede existir el ánimo de reducir este exceso relativo de actividad del sistema global pero siempre debe ser sustituido al mismo tiempo por una incremento de la activación protectora del sistema local. Es muy probable que a pesar de la correcta activación del sistema global, el sistema local no esté cumpliendo correctamente con su función de corrección intersegmentaria, aunque lo más común es encontrar pobre control de la musculatura local y una falta de fuerza y resistencia de la musculatura global. En este caso la inestabilidad lumbo-pélvica tendrá un alto riesgo patológico.
Según estos investigadores, existen dos principios básicos de un programa de desarrollo de estabilidad lumbo-pélvica: minimizar la carga sufrida por las estructuras (o adaptar la carga a la capacidad para soportarla) y desarrollar la importante labor estabilizadora del sistema local. Seguro que McGill añadiría, además de su famoso bracing, el mantenimiento de la postura neutra de la columna dentro de un correcto patrón de movimiento
Como explican Richardson, Hodges, & Hides (2004), el sistema de estabilización y control debe funcionar como una orquesta donde la musculatura global aportan sonidos de fondo como una tuba, y la musculatura local aporta sonido finos de melodía como una flauta o un violín. Unos sin los otros no pueden hacer funcionar a la orquesta correctamente.
La musculatura soportadora de peso (antigravitatoria, weightbearing) vs. no soportadora del peso (non-weightbearing)
La diferenciación de la musculatura global en monoarticular y multiarticular permite clasificar musculatura antigravitatoria (que lucha por mantener la postura en bipedestación en contra de la fuerza de la gravedad) y no-antigravitatoria (Fig. 18): 


  • musculatura antigravitatoria: la musculatura local y la musculatura global monoarticular con una función principal postural y de estabilización articular 
  • musculatura no-antigravitatoria: a la musculatura global multiarticular, principalmente fásica
Esta clasificación nos permitirá entender determinados aspectos de la estabilidad articular. Se ha argumentado que los músculos locales y los globales mono-articulares presentan inhibiciones más frecuentemente que los músculos globales multi-articulares y que la disfunción se produce principalmente por una pérdida de su función tónica. Los músculos globales multi-articulares raramente se encuentran inhibidos. Se ha mostrado, por ejemplo, cómo el recto femoral (multi-articular) es la porción del cuádriceps que menos se ve afectada por la inhibición muscular después de una lesión de rodilla, al contrario que el vasto interno (músculo local mono-articular). Aunque esto está discutido ya que también se han mostrado inhibiciones similares en todo el cuádriceps.
Se ha mostrado cómo en condiciones de ingravidez o de sedentarismo intenso, la musculatura más atrofiada es la musculatura antigravitatoria (multífidos, transverso, glúteo mayor, vasto interno...).


Figura 18: Clasificación de la musculatura en función de su capacidad antigravitatoria (Richardson, Hodges & Hides, 2004)

Los subsistemas musculares lumbo-pélvicos
Andry Vleeming y Diane Lee en la década de los 90s comenzaron a definir una serie de subsistemas de estabilización lumbopélvica basados en la relación funcional (y en algunos casos fascial) entre diferente musculatura del complejo articular. Hoy en día y en base a múltiples aportaciones de diferentes grupos de investigación sobre el complejo lumbo-pélvico-caderas podemos definir (Fig. 19; los analizaremos más en detalle en futuras entradas):
  1. Subsistema intrínseco: Representa la musculatura local del complejo lumbo-pélvico, tranverso, multífidos, diafragma y suelo pélvico.
  2. Subsistema oblicuo anterior: Oblicuo externo y aductores contralaterales. Puede también tomarse como parte de este sistema al oblicuo interno, también contralateral. Imprescindible en la transferencia de fuerzas entre los miembros superiores e inferiores en las acciones de empuje globales en bipedestación (principalmente unilaterales). Proporcionan un movimiento de rotación y flexión del cuerpo, provocando que el hombro se aproxime sobre el miembro inferior contralateral y viceversa. Excéntricamente decelera la "apertura" del cuerpo o el movimiento de supinación general (extensión y rotación espinal y extensión, abducción y rotación externa de cadera). Contribuye a la estabilización espinal, de la sínfisis púbica y de la cadera.
  3. Subsistema oblicuo posterior: Glúteo mayor y dorsal ancho contralateral y su relación a través de la fascia toracolumbar. Imprescindible en la transferencia de fuerzas entre los miembros superiores e inferiores en las acciones de tracción globales en bipedestación (principalmente unilaterales). Excéntricamente decelera el "cierre" del cuerpo o el movimiento de pronación general (flexión y rotación espinal y flexión, adducción y rotación interna de cadera). Contribuye a la estabilización de la columna lumbar y de las articulaciones sacroilíacas y de la cadera. En su acción sobre la cadera podemos añadir a este subsistema al glúteo medio, protagonista del subsistema lateral.
  4. Subsistema lateral: Glúteo medio, aductores ipsilaterales y cuadrado lumbar contralateral. Podemos incluir también al TFL como parte de este sistema por su estrecha relación en el control de la aducción de la cadera con el glúteo medio. Controla el movimiento del complejo lumbo-pélvico en el plano frontal transfiriendo las fuerzas sobre este plano desde el hemicuerpo superior al inferior y viceversa. Este sistema cobra una enorme relevancia con el apoyo monopodal en el control de pelvis y cadera sobre el plano frontal.
  5. Subsistema longitudinal profundo: tibial anterior, peroneo lateral largo, bíceps femoral, ligamento sacrotuberoso y erectores espinales. Relaciona el arco medial del pie desde el primer metatarso, con el sacro y la columna lumbar. Contribuye a estabilizar el complejo lumbo-sacro y el arco medial del pie. Decelera la pierna durante la fase oscilante de la marcha y carrera y contribuye al control de la prono-supinación del complejo del pie desde el apoyo de talón hasta el mid-stance. Podemos considerarlo un importante mecanismo propulsivo durante la marcha y un canal propioceptivo para la columna lumbar de las fuerzas reactivas provenientes desde el suelo durante actividades intensas.

Figura 19: Subsistemas musculares del control de la estabilidad lumbo-pélvica

Como hemos mencionado anteriormente, analizaremos más en profundidad estos subsistemas musculares lumbo-pélvicos relacionándolos con la funcionalidad del movimiento del ser humano en una entrada específica.

Aplicación práctica de este concepto:
Las clasificaciones de músculos en cuanto a su función son solamente eso, clasificaciones para intentar comprender el funcionamiento de un complejo articular y/o del movimiento corporal en general.
Lo que creo que es incuestionable es la importancia de los músculos con inserciones directas sobre las vértebras (musculatura local) para el control intersegmentario de las mismas pero en el mismo nivel de importancia que los grandes músculos que cruzan desde la pelvis a las costillas. McGill considera un error priorizar un músculo/s sobre otros en el control articular de la cintura lumbo-pélvica.
Cada músculo tiene una o diferentes funciones que el conocimiento científico o diferentes teorías avaladas por expertos han definido. Incluso diferentes grupos de expertos difieren en algunas teorías. El hollowing (vaciamiento del abdomen) de los investigadores de la universidad de Queensland para la activación del transverso y de la musculatura local es fuertemente cuestionado por McGill que aboga por una maniobra de activación de toda la musculatura abdominal para conseguir situaciones de estabilidad (bracing). Analizaremos en su momento ambas maniobras.
Valorar la capacidad de activación de la musculatura a través de diferentes maniobras o ejercicios que los diferentes grupos de expertos/investigadores avalan es una obligación por parte del preparador físico dentro del propio criterio profesional. En siguientes entradas mostraremos pruebas o test que la literatura nos muestra para valorar y fortalecer diferente musculatura y grupos o subsistemas musculares. De esta manera hallaremos debilidades o dominancia de un músculo sobre otro o de un subsistema sobre otro perturbando los patrones de reclutamiento muscular y los patrones de movimiento. 

CONCEPTO 4:
LA PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL (PI-A)
La presión abdominal se incrementa durante la práctica de muchas actividades físicas diarias como caminar, correr o elevar cargas. 
Es una concepción teórica clásica que la presión intra-abdominal contribuye al control de la columna lumbar.
La P-IA es la presión que ejerce la cavidad abdominal ("comportándose a modo de un globo") contra su continente. Al comprimir un globo, disminuye su volumen y aumenta la presión en su interior. El continente de la cavidad abdominal es: la pared abdominal por delante y lateral, la columna lumbar por detrás, el diafragma por arriba y el suelo pélvico por abajo. 
Activando la musculatura abdominal y incrementamos la presión intra-abdominal.

¿Momento extensor vs momento flexor en el incremento de la P-IA?
La hipótesis inicial utilizada en modelos de estabilidad fue que el incremento de la PI-A, por acción de la musculatura local (transverso, diafragma y suelo pélvico), crea un momento de extensión que reduce la demanda de actividad de los extensores principales, disminuyendo la carga compresiva sobre la columna.

Figura 20: Musculatura local o subsistema intrínseco del complejo lumbo-pélvico


Propuesta por los investigadores australianos de la Universidad de Queensland, la maniobra de vaciamiento abdominal infraumbilical por activación del transverso abdominal (hollowing o draw-in), manteniendo la lordosis lumbar (activación de multífidos), y con la colaboración de diafragma y suelo pélvico, genera un incremento de la P-IA (Fig. 21). Si el transverso es el músculo abdominal involucrado en el incremento de la P-IA, no se producirá o lo hará mínimamente un momento flexor, al contrario de los que producen los otros músculos abdominales. Así el incremento de la P-IA produciría un momento extensor. Veremos cómo también la tensión sobre la fascia toracolumbar del transverso puede provocar un momento extensor.

La activación de los otros músculos abdominales sin la activación del transverso no conseguirá la acción de corsé abdominal (Richardson, Hodges & Hides, 2004).

Figura 21: Acción de la co-contracción del transverso y multífidos sobre la cavidad abdominal. Foto: http://physioworks.com.au/

Pero la activación de la musculatura local no se produce aisladamente en la tareas cotidianas o deportivas, ya que la actividad de los otros músculos abdominales también estará presente. McGill indica que el transverso es el músculo más pequeño de la pared abdominal y que precisa de los oblicuos para incrementar la P-IA. Así, el momento extensor de la PI-A se puede compensar con el momento flexor de la actividad de los músculos abdominales. La co-presencia de un aumento de momento flexor + momento extensor incrementará la rigidez de la columna.
De nuevo nos encontramos con la dicotomía hollowing vs. bracing. La desmenuzaremos en el concepto nº 7.
¿Disminución/aumento de la compresión articular con el incremento de la P-IA?
Si el incremento de la presión intra-abdominal durante un esfuerzo, alivian la carga compresiva sobre la columna por parte de los erectores, es posible que la actividad abdominal también incremente la carga compresiva sobre la columna lumbar a la hora de aumentar la P-IA por lo que aliviar la carga compresiva tampoco parece ser el principal fin del incremento de la P-IA.


Transverso y diafragma

Nadie duda de la aportación del diafragma al control postural. Manteniendo aparte su contribución esencial al patrón respiratorio y todas las compensaciones que su falta de dominio inspiratorio pueden causar a otra musculatura relacionada con la caja torácica y complejo lumbo-pélvico, estudios en humanos y cerdos muestra que la contracción del diafragma crea un momento extensor, aunque muy pequeño (Hodges et al., 2001). El efecto de la contracción del diafragma sobre la rigidez de la columna lumbar es mayor en las vértebras lumbares superiores que en las inferiores debido principalmente a las inserciones del músculo en estos segmentos superiores. 
No existen estudios que relacionen la actividad del suelo pélvico y la rigidez espinal pero es razonable asumir que este efecto puede ser similar que el diafragma. Lo que es incuestionable es la acción de la musculatura del suelo pélvico sobre el sacro u coccix (contranutación del sacro) por lo que una inacción puede desestabilizar este movimiento.
Hodges et al. (2003) en un estudio con cerdos analizaron el rol de la P-IA, el rol de la inserción vertebral de los pilares del diafragma, el rol de la inserción del transverso sobre la fascia toracolumbar, y el efecto sobre la rigidez vertebral al nivel L3-L4. 
  1. Al provocar la contracción del diafragma (estimulación del nervio frénico) incrementaba la presión intra-abdominal y la rigidez vertebral contra la flexión. 
  2. Al estimular eléctricamente el transverso (bilateral) la P-IA aumentaba en la misma proporción que con la estimulación del diafragma e igual incremento de la rigidez contra la flexión en L3-L4. También se notaba una tendencia, aunque no significativa, a la rigidez contra la extensión.
Para diferenciar el rol de la P-IA respecto al rol mecánico de los pilares del diafragma y de la inserción en la fascia toracolumbar del transverso: 
  1. Realizaron una incisión en la pared abdominal, y la P-IA disminuyó con la activación del diafragma, hasta solamente un 17% del total respecto a la medición sin incisión, eliminándose la rigidez en L3-L4 contra la flexión.
  2. Cortando los pilares del diafragma y activando el mismo, la P-IA se mantenía hasta el 87% y la rigidez a la flexión aumentaba.
  3. Cortando la capa media de la fascia toracolumbar desde las apófisis transversas de L2-L5. la activación del transverso incrementaba la P-IA pero no aumentaba la rigidez intervertebral a la flexión y se disminuía a la extensión.
En conclusión, la P-IA provocada por la contracción bilateral del transverso y diafragma creará un momento extensor (resistencia a la flexión) y un aumento de la rigidez articular intersegmentaria (Hodges et al., 2003)

Según McGill, está bien documentado el incremento de la P-IA durante acciones que ponen en riesgo la buena función de la columna como el levantamiento de cargas, pero el por qué se incrementa todavía no está claro del todo. No parece una evidencia incuestionable que provoque una reducción de la compresión articular ni que sume un momento extensor significactivo a la columna. Parece que la misión principal es contribuir a crear un incremento de la rigidez del tronco y prevenir de esta manera daño en los tejidos. También se ha sugerido que la P-IA mantiene la geometría circular del abdomen para una buena acción de la musculatura abdominal.

Airbag vs cables tensores
La P-IA (airbag) aportará un soporte anterior contra la máxima flexión de los segmentos vertebrales y puede contribuir a evitar la cizalla anterior intersegmental durante la flexión (Fig. 22). Ya hemos visto que la acción del transverso en el incremento de la P-IA combinado con la tensión sobre la fascia toracolumbar, y junto con la actividad de los multífidos puede ser una herramientas de control de la cizalla anterior entre las vértebras.
Los grandes cables tensores del sistema global (Fig. 6) aportan un excelente trabajo de control del sistema contra fuerzas externas pero el control intersegmentario precisa otras contribuciones.


Figura 22: Acción teórica de estabilización de un incremento de la P-IA sobre la estabilidad de la columna lumbar y el control de la flexión intersegmentaria


Como se ha mostrado, un exceso de aportación del sistema global (relativo a una menor aportación del sistema local) incrementa la compresión sobre la columna. Pero es el exceso lo que es perjudicial. El sistema global es imprescindible y tan importante como el local entendiendo que esto es una diferenciación de algo indiferenciable y que debe actuar conjuntamente en la correcta función. Ponderar una estrategia sobre otra es un error garrafal. No debemos olvidar que el buen funcionamiento de un sistema (sistema de control) es la suma orquestada de todas sus partes.



Aplicación práctica de este concepto:

La teoría sobre la capacidad estabilizadora de la P-IA sobre el complejo lumbo-pélvico sostenida en la musculatura local, o cilindro interior, o unidad interna, o subsistema intrínseco, está aceptada dentro de la comunidad profesional.
El diafragma y la musculatura del suelo pélvico son imprescindibles en el incremento de la P-IA asociada a la activación de la musculatura abdominal. El diafragma y el suelo pélvico además de incrementar la P-IA, restringen el movimiento de las vísceras y ayudan a mantener la geometría del abdomen para la buena acción de la musculatura abdominal y la posibilidad de transmitir tensión sobre la fascia toraco-lumbar. El suelo pélvico, además de su contribución al "cilindro interno abdominal" y su relación fascial con las estructuras musculares profundas del abdomen, se relaciona fascial y muscularmente con las caderas: en sus zonas laterales está compuesto por el obturador interno y su fascia, y en su zona postero-lateral por el piriforme, ambos, músculos profundos estabilizadores y protagonistas en la rotación de la cadera (Fig. 23).



Figura 23: Musculatura del suelo pélvico y su relación con la musculatura de las caderas


La activación de la musculatura local (Fig. 24) es un aspecto con suficiente evidencia para pertenecer al entrenamiento del complejo lumbo-pélvico-caderas para el incremento de la P-IA, de la rigidez intersegmentaria, de la postura general del cuerpo al mantener la geometría abdominal (corsé natural), y como veremos ahora para la producción de tensión sobre la fascia toracolumbar.


Figura 24: Incremento de la P-IA por parte de la musculatura local lumbo-pélvica

CONCEPTO 5:
LA FASCIA TORACOLUMBAR
La fascia toracolumbar es una densa red de tejido conectivo que se extiende desde la parte alta de la columna hasta la zona lumbosacra en donde se hace más prominente. Puede contribuir a la estabilización lumbo-pélvica por incrementar la rigidez de la columna y por producir un momento anti-flexor.

Mecanismo amplificador hidráulico de la acción de los erectores lumbares
Su fuerte tejido conectivo sirve de retináculo para los músculos extensores que le proporcionan tensión de una importancia vital para la para su capacidad estabilizadora sobre la columna lumbar y articulación sacroilíaca. La fascia contiene/constriñe los músculos erectores lumbares a los que sirve de abrazadera, por lo que la contracción de éstos ejercen fuerza sobre la fascia (mecanismo amplificador hidráulico) que favorecerá la rigidez y estabilización. Se ha estimado (nunca evidenciado) que esta función de soporte de los músculos extensores puede aumentar la producción de fuerza de los músculos por unidad de sección transversal, en un 30%.

Capas de la fascia toracolumbar
Está compuesta por tres capas, anterior, media y posterior (Fig. 25). Entre la capa anterior y media se sitúa el cuadrado lumbar y entre la capa media y la posterior los multífidos y los erectores espinales. 

Figura 25: Capas de la fascia toracolumbar


La capa anterior es la más fina y separa el cuadrado lumbar del psoas ilíaco. Según Vleeming la capa anterior es muy delgada y transmite mucha menos tensión que las otras dos. Presenta oblicuidad en sus fibras y se continúa en dirección craneal, contribuyendo a la formación del arco lumbocostal lateral que sirve como inserción del diafragma.  
A través de las fascia toracolumbar obtenemos una buena relación entre todo el subsistema intrínseco o sistema local lumbo-pélvico (transverso, multífidos, diafragma y suelo pélvico), subsistema ya relacionado anteriormente con la presión intra-abdominal.

Capa posterior de la fascia toracolumbar, dorsal ancho y glúteo mayor
La capa posterior se inserta en las apófisis espinosas de las vértebras. Es una capa bilaminar (superficial y profunda), y es la capa más ancha y fuerte de todas y es la única que se continúa en la región torácica (Fig. 26).

Figura 26: Representación gráfica de las inserciones sobre la fascia toracolumbar en donde se pueden apreciar la oblicuidad de las fibras de la capa posterior. Bi: Bíceps femoral; GM: Glúteo mayor; EO: Oblicuo externo; TrA: Transverso del abdomen; IO: oblicuo interno; SPI: Serrato postero-inferior; LD: Dorsal ancho; Tz: Trapecio inferior; Rh: Romboides; SCe: Esplenio del cuello (Vleeming, Mooney & Stoeckard, 2007)

Presenta un entramado de oblicuidad heterogénea de sus fibras con mayor oblicuidad en los segmentos inferiores lumbares que en los superiores y mayor en la capa superficial que en la profunda. Esta oblicuidad de las fibras proporciona que las tensiones transversales producidas sobre ella (principalmente por el transverso y oblicuos) se puedan convertir en longitudinales y contribuir a un momento extensor sobre la columna que incremente la rigidez contra la flexión (Fig. 27).

Figura 27: Trasformación de la tensión horizontal provocada por el transverso en tensión longitudinal (extensora) gracias a la oblicuidad de las fibras de la fascia toracolumbar

La lámina superficial de la capa posterior es una continuación de la aponeurosis del dorsal ancho y a partir de L4 hacia el sacro se continua con la aponeurosis del glúteo mayor. Sirve como transmisora de fuerzas entre estos dos músculos. La relación contralateral de estos músculos, lo que Vleeming denominó como subsistema cruzado posterior, es un importante estabilizador lumbo-pélvico y un transmisor de fuerzas entre los miembros superiores e inferiores. Lo analizaremos en profundidad en una posterior entrada.

Figura 28: Representación de las inserciones musculares sobre las capas de la fascia toracolumbar a nivel L2 y L4, y la conjunción de las capas sobre el borde lateral (Vleeming, Mooney & Stoeckard, 2007)


Transverso abdominal y capa media de la fascia toracolumbar
El transverso provoca tensión principalmente sobre la capa media de la fascia toraco-lumbar (Fig. 29) aunque también influye tensionalmente sobre la capa posterior a través del borde lateral (lateral raphe; donde se unen lateralmente las diferentes capas; Fig. 28). 
El transverso es el músculo abdominal que probablemente tenga más contribución a la tensión de la fascia por su extensa inserción sobre la misma, aunque el OI por debajo del nivel de L3 y el OE, por encima del nivel de L3, también contribuyen con sus inserciones (Fig. 26). Esta tensión es considerada como un elemento contributivo a la estabilidad de la columna. 
La capa media presenta mayoritariamente una dirección de sus fibras inferolateral, aproximadamente 10-25º de la horizontal en continuación con la orientación de las fibras del transverso. A pesar de la dirección mayoritariamente transversa de sus fibras, la capa media también puede generar tensión longitudinal a través de la ligera oblicuidad de sus fibras produciendo un momento extensor y incrementando la rigidez a la flexión, aunque parece que el efecto de este mecanismo es mínimo. Es probable que la pequeña cantidad de compresión producida por este mecanismo pueda contribuir al control de fuerzas de cizalla en colaboración con el incremento de la P-IA.


Figura 29: Representación de la capa media de la fascia toracolumbar y su continuación con las fibras del transverso abdominal (Vleeming, Mooney & Stoeckard, 2007)

La tensión sobre la capa media de la fascia toracolumbar también puede contribuir al control intersegmentario restringiendo el desplazamiento lateral de vértebra sobre vértebra. Este mecanismo es dependiente de la contracción bilateral del transverso. A través de la convergencia de las fibras de la capa media de la fascia en las apófisis transversas, también se podrá controlar la inclinación lateral sobre el plano frontal.
Una de las más importantes funciones de la musculatura local lumbo-pélvica es la relación entre la co-contracción de transverso y multífidos, y el sistema fascial profundo que rodea la región lumbo-pélvica. Las amplísimas relaciones fasciales del transverso con la fascia toraco-lumbar y con la fascia abdominal ejerce un enorme efecto de estabilidad lumbo-pélvica.


Aplicación práctica de este concepto:
La presión intra-abdominal y la tensión sobre la fascia toracolumbar precisan de interacción mutua para una estabilidad espinal eficaz.
Dorsal ancho y glúteo mayor, erectores lumbares, multífidos, transverso y oblicuos son músculos que incrementan de manera directa la tensión sobre la fascia toracolumbar, consiguiendo un cinturón natural que incrementa la rigidez del complejo lumbo-pélvico y por lo tanto su capacidad de estabilidad.
La acción de la musculatura local es indudable que contribuye al aumento de la P-IA y a la tensión de la fascia toracolumbar. Ejercitar transverso, multífidos y secciones lumbares de los erectores en colaboración con diafragma y suelo pélvico es poco cuestionable.  El cuadrado lumbar es el músculo que separa la capa anterior y media de la fascia, y sobre la capa posterior, dorsal ancho y glúteo mayor son los protagonistas.


La bibliografía la detallaremos al final de la segunda parte del decálogo.



En la siguiente entrada: 



        6. La rigidez muscular y articular, la robustez y el rendimiento
        7. Hollowing vs. Bracing
        8. El control motor lumbo-pélvico
        9. Cargas sufridas por los tejidos
      10. ¿Incurvaciones vertebrales sí o no?
      11. La histéresis
      12. Movimiento vs. momento

16 comentarios:

  1. Enhorabuena por una publicación tan excelente y muchas gracias por hacerla pública.

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  2. Buenisimo trabajo, muy bien expuesto e instructivo. Estoy deseando las otras partes.

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  3. Un artículo muy interesante acerca de la visión global del Core, en el que se detalla la importancia de un trabajo adecuado para la estabilidad raquídea en base a los conceptos mencionados durante dicho escrito. Para mi gusto, solo por aportar algo más a este esplendido artículo, tan solo faltaría destacar dentro de las referencias más importantes para el abordaje del entrenamiento lumbo-pélvico a uno de los mayores expertos en nuestro país, que es el Dr. Francisco José Vera-García y que explica el concepto de Core como: la capacidad de las estructuras osteoarticulares y musculares, coordinadas por el sistema de control motor, para mantener o retomar una posición o trayectoria del tronco cuando éste es sometido a fuerzas internas o externas.
    Mi más sincera enhorabuena por la forma de plasmar todos estos conceptos en la primera parte de este este blog. Un saludo Ignacio.
    Manu Jiménez.

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    1. Gracias Manu
      Totalmente de acuerdo, el Dr Vera-García, uno de los mayores expertos de nuestro país. Investigador del equipo de Dr. Stuart McGill de la Universidad de Waterloo.
      http://g-se.com/es/usuario/perfil/francisco-j-vera-garcia

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  4. Infinitas gracias por hacer público un trabajo digno de un libro. Además de interesante, útil y aplicado. Un saludo.

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  5. Enhorabuena por este trabajo, clarificador y herramienta imprescindible para cualquier profesional.

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  6. Buenísimo, como todos los contenidos publicados en el blog.
    Un abrazo.

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  7. Increíble contenido. Muchas gracias por compartirlo.

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  8. Felicidades por este articulo. Es de agradecer y mucho que compartas tus conocimientos con los profesionales que te rodean y tratan de aprender. Me gustaría realizar una consulta. Como crees si es posible, que el bloqueo del diafragma pueda afectar a la columna provocando una hiperlordosis lumbar alta? Muchísimas gracias por tu tiempo. Saludos!

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    1. Teóricamente, si el diafragma crea un momento extensor sobre las vértebras lumbares superiores, este momento parece que es muy pequeño. Por poder? Es posible, pero asegurarlo... Se escapa de mi competencia profesional. Un clínico seguro que responde mejor a esa pregunta

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